Actualités de l'aide à domicile

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux publie les chiffres de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) au 31 décembre 2011. La date est symbolique, puisque l’APA est entrée en vigueur le 1er janvier 2002, soit il y a dix ans. Si cette prestation a depuis longtemps achevé sa montée en charge, le nombre de bénéficiaires n’en continue pas moins de croître sur un rythme régulier. L’an dernier, le nombre de titulaires de l’APA a ainsi progressé de 2%, une pente qui semble désormais à peu près stabilisée. Au 31 décembre 2011, 1.199.000 personnes âgées percevaient ainsi l’APA en métropole et dans les DOM : 721.000 à domicile et 478.000 en établissement.

La répartition en termes de GIR (groupes iso-ressources) est également stabilisée : 9,3% des allocataires sont classés en GIR 1, autrement dit parmi les plus dépendants (la proportion est de 2,4% à domicile et de 19,5% en établissement), 26,7% en GIR 2 (17,5% et 40,5%), 19,9% en GIR 3 (21,8% et 17,1%) et 44,1% en GIR 4 (58,3% et 22,9%). A domicile, le montant moyen de l’APA est de 489 euros par mois, soit 67% du barème national. Il varie, selon le GIR de rattachement, de 346 euros (GIR 4) à 997 euros par mois (GIR 1). Cet écart de 33% par rapport au barème national est stable depuis plusieurs trimestres. Par ailleurs, le montant moyen de 489 euros par mois se répartit en 392 euros pour le département et 97 euros de participation financière à la charge de la personne âgée ou de sa famille. Par ailleurs, 77% des bénéficiaires de l’APA - une proportion quasi identique quel que soit le GIR - acquittent un ticket modérateur, ce qui porte leur participation financière à une moyenne de 123 euros par mois.

En établissement, le montant moyen de l’APA est de 517 euros par mois (montant moyen du tarif dépendance pratiqué par l’établissement) : 382 euros pour les GIR 3 et 4 et 607 euros pour les GIR 1 et 2. Ce montant moyen de 517 euros se répartit en 345 euros à la charge des départements et 172 euros à la charge de la personne âgée ou de sa famille. La part prise en charge par les départements est proportionnellement plus élevée pour les GIR 1 et 2 (respectivement 430 et 177 euros par mois) que pour les GIR 3 et 4 (217 et 165 euros).

Enfin, l’étude de la Drees montre que, parmi les décisions favorables prises par les départements au dernier trimestre 2011, la part des premières demandes est de 38% à domicile et de 47% en établissement, le reste concernant des renouvellements. Sur ces premières demandes, la proportion des réponses positives (octroi de la prestation) est de 74% pour l’APA à domicile et de 93% pour l’APA en établissement.

Source : Jean-Noël Escudié. Localtis Info. Publié le 9 mai 2012.

En application du décret n° 2012-486 du 13 avril 2012, le montant mensuel de l’allocation aux adultes handicapés est porté :

• à 759,98 euros à compter des allocations dues au titre du mois d’avril 2012 ;
• à 776,59 euros à compter des allocations dues au titre du mois de septembre 2012.

Le ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale met en ligne un nouveau guide de la dépendance. Jean-Noël Escudier en détaille les thématiques :  

“Si la dépendance est moins présente dans le débat public - depuis le report sine die de la réforme annoncée -, les préoccupations liées à sa prise en charge demeurent toujours aussi prégnantes du côté des familles concernées, des aidants naturels et des acteurs sociaux. Sous le patronage du ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale, les éditions Adâge mettent gratuitement en ligne un document d’une centaine de pages intitulé “Adâge, le guide de la dépendance”. Dans sa préface, Marie-Anne Montchamp - secrétaire d’Etat auprès de la ministre des Solidarités - explique que ce guide constitue “un outil précieux” et une “contribution importante au droit à l’information”, en regroupant “toutes les informations indispensables sur les encore trop nombreuses démarches administratives et juridiques”. Ce document d’une centaine de pages - qui bénéficie déjà d’un site dédié - sera d’ailleurs mis en ligne dans les tout prochains jours sur le site du ministère, dans la partie consacrée aux personnes âgées. De même, il est déjà prévu de le mettre en ligne sur les sites des Clic (centre locaux d’information et de coordination) et des départements dans pas moins de 17 régions.
Né d’une initiative privée, le Guide de la dépendance affiche toutefois clairement une vocation de service public. Le site dédié comprend trois éléments : le guide proprement dit, un blog sur la prise en charge de la dépendance apportant informations et conseils et, enfin, une présentation des “produits essentiels liés à la dépendance” (qui n’est pas encore implémentée). Clair et très pédagogique - même s’il présente encore quelques lacunes -, le guide proprement dit est organisé en cinq grandes parties. La première s’intitule “Vos droits, vos devoirs et ceux de vos proches” et traite principalement de l’obligation alimentaire et des dispositifs de sauvegarde, tutelle et curatelle. Curieusement, elle n’évoque toutefois pas la mesure d’accompagnement social personnalisé (Masp), l’une des innovations de la loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs et qui relève des départements.
La seconde partie est entièrement consacrée à l’aidant familial, à ses droits et aux dispositifs mis en oeuvre pour le soutenir et l’accompagner. La troisième partie traite des solutions pour “rester chez soi plus longtemps” : les différentes aides et interventions à domicile, le rôle de l’auxiliaire de vie, l’hospitalisation à domicile (HAD), l’accueil de jour, l’apport des gérontotechnologies… Ce chapitre traite aussi des solutions d’hébergement “lorsque le maintien à domicile n’est plus possible”.
La quatrième partie a surtout une vocation financière, dans la mesure où elle aborde “toutes les aides et exonérations fiscales dont votre proche et vous pouvez bénéficier”. On y trouve donc aussi bien des explications sur les principales prestations sociales (APA et plan personnalisé d’autonomie, APL, Aspa, subventions de l’Anah…) que sur les différents dispositifs fiscaux, notamment en matière d’emplois familiaux. Enfin, la dernière partie déborde un peu le champ des guides traditionnels consacrés à la prise en charge de la dépendance. Elle aborde en effet la façon de préparer son avenir et de transmettre son patrimoine.
Parce que la gratuité a un prix, le financement de ce guide est assuré par des annonceurs. C’est le cas à travers la - future - partie du site consacrée à la présentation des produits liés à la dépendance. C’est aussi le cas avec la présence de quelques publicités (bien séparées du texte) dans le guide proprement dit. Mais celles-ci sont suffisamment peu nombreuses et discrètes pour ne pas remettre en cause l’intérêt du document.”

Source : Jean-Noël Escudié. Localtis Info. Publié le 2 avril 2012.

Anne-Laure Angoulvent - Vitaliance

Parce que nous déployons énormément d’efforts pour délivrer un service de qualité, nous avons pensé qu’il serait une bonne idée de vous faire mieux connaître les processus que nous mettons en place pour y arriver. Notre politique qualité et les axes stratégiques lies est un sujet vaste, aussi nous y consacrons plusieurs articles dans les newsletters à venir.

Notre politique qualité : les objectifs de Vitalliance pour délivrer un bon service

Pour proposer des interventions sur-mesure, les équipes Vitalliance déploient toute leur énergie en agence (coordination par le chargé de clientèle et par son chef d’agence) et sur le terrain (intervenants à domicile) pour proposer des missions « idéales » tant pour le bénéficiaire de l’aide que pour les intervenants mobilisés.

D’un point de vue opérationnel, nos objectifs prioritaires sont au nombre de deux, rappelons les ici:

COOPTATION RECIPROQUE CLIENT / INTERVENANTS

•      Nos clients doivent pouvoir choisir leur(s) intervenant(s) en fonction des compétences et peut être surtout des affinités de chacun. Il est essentiel que le couple client aidé / intervenant fonctionne bien au quotidien et que des liens de respects se créent. Cela ne peut que mieux se produire si, dès le départ, les personnes se sont cooptées lors de l’entretien de rencontre puis des premières heures ou premiers jours de mission.

•      Le corollaire de ce premier objectif est que les intervenants, eux aussi, doivent pouvoir choisir les personnes chez qui ils vont intervenir.

PLANNING SUR MESURE POUR LE CLIENT COMME POUR L’INTERVENANT

•      Nos clients doivent pouvoir organiser les interventions selon leur rythme de vie.

•      Et les intervenants doivent pouvoir être présents auprès d’eux sur des rythmes de travail qui leur conviennent.

Pour réussir au quotidien ces cooptations et la mise en place de plannings sur mesure avec des centaines de missions partout en France, Vitalliance a clairement défini des axes stratégiques à suivre au quotidien dans nos agences et sur le terrain. Vous pourrez découvrir ces axes stratégiques dans les semaines à venir.

Parce que nous déployons énormément d’efforts pour délivrer un service de qualité, nous avons pensé qu’il serait intéressant de vous faire connaître les processus que nous mettons en place pour y parvenir. Le recrutement et l’encadrement rigoureux de nos équipes, en agence ou à domicile, est un des piliers de notre politique Qualité.

Intervenants à domicile et chargés de coordination sont mobilisés au quotidien pour garantir un service sur-mesure, objectif majeur de la politique Qualité de Vitalliance. Leur recrutement et leur encadrement répondent donc à des critères professionnels rigoureux de compétences, de savoir-faire et de savoir-être  auprès des personnes âgées et /ou handicapées.

L’EXIGENCE DU RECRUTEMENT

Le déroulement du recrutement de nos intervenants à domicile et de nos chargés de coordination respecte les étapes suivantes :

• Nos intervenants à domicile

À la suite d’entretiens approfondis, les documents de référence fournis, garantissant les compétences, sont soigneusement vérifiés : diplôme dans le domaine sanitaire et social - DEAVS (Diplôme d’état d’Auxiliaire de Vie Sociale), BTS sanitaire et social, etc. ainsi que les références professionnelles. Aux côtés de celles-ci, l’expérience humaine reste le paramètre déterminant, nos intervenants ayant en général au moins 3 ans d’expérience (il existe néanmoins des exceptions à ce sujet, dans des cas précis comme lorsque nous travaillons avec des intervenantes en cours de formation en école d’infirmières) auprès des personnes âgées ou handicapées.

• Nos chargés de coordination en agence 

Ils sont évalués par l’équipe de recrutement ainsi que par les deux associés fondateurs de Vitalliance, Julien Castel et Pierre Francis, et ce pour tous les postes de ce niveau en France. Là aussi, des entretiens approfondis sont menés, pour aborder leurs expériences, leurs motivations et leurs attentes, afin de dresser un véritable portrait technique et psychologique du candidat et vérifier qu’il se sentira bien et sera performant au service de nos clients et intervenants.

LA GARANTIE DU SAVOIR ÊTRE ET DU SAVOIR-FAIRE

Lors du recrutement, savoir-être et savoir-faire, alliés aux compétences, doivent répondre aux exigences du professionnalisme selon Vitalliance :

• Nos  intervenants à domicile font preuve de capacités techniques vérifiées au cours des entretiens de sélection (accompagnement humain et technique dans les gestes de la vie quotidienne) puis contrôlé tout au long des interventions chez nos clients. Au-delà de l’aptitude à gérer en toute autonomie des situations quotidiennes, l’entretien est approfondi pour chercher les qualités humaines spécifiques, un sens des responsabilités et de l’initiative ainsi qu’une bonne capacité à appréhender des situations délicates.

• Nos chargés de coordination en agence font preuve d’une constante disponibilité, associée à un sens relationnel dédié à l’écoute et au dialogue avec toutes les personnes concernées. Rigueur administrative et connaissance actualisée du secteur leur permettent de fournir des renseignements et des conseils précis, relatifs aux demandes des clients puis au bon déroulement des interventions (identification des besoins, proposition de solutions, conseils sur les aides financières …)

UNE COMMUNICATION EFFICACE POUR DES EQUIPES PROCHES ET DISPONIBLES

Tous nos collaborateurs (chargés de coordination et auxiliaires de vie) constituent une seule et même équipe professionnelle, au sein de laquelle communication et dialogue permanents assurent la transparence, la réactivité et le suivi en temps réel pour toute situation. Contacts téléphoniques réguliers, rencontres en agence, traçabilité exhaustive des échanges dans notre système informatique, visites à domicile font des binômes «intervenant à domicile - chargé de coordination» une équipe informée et réactive. Le chargé de coordination est l’interlocuteur privilégié de l’équipe, pour nos clients vous-même comme pour nos intervenants à domicile.

Qualités humaines, rigueur et transparence des équipes professionnelles sont donc les signatures que Vitalliance veut garantir dans toutes ses démarches.

Le vieillissement de la population touchant actuellement chaque pays européen s’est manifesté très tôt en Suède en raison d’un faible taux de natalité à la fin du XIXe siècle. La prise en charge de la dépendance a donc été anticipée, et la recherche de solutions par les autorités suédoises face aux besoins croissants est intervenue rapidement en comparaison avec le reste de l’Europe. Notre tour d’horizon européen, initié à l’occasion de la parution de l’analyse de la Fondation Robert Schuman[i], s’achève aujourd’hui avec la Suède, dont la prise en charge exemplaire des personnes dépendantes est mise au défi d’un financement futur reposant sur des bases solides.

Dispositif public de prise en charge de la dépendance

En Suède, la prise en charge de la dépendance est considérée légalement comme un service public[ii] : c’est donc l’État qui en est responsable. Les grandes décisions sont prises au niveau national, mais les communes ont une très grande autonomie pour les appliquer[iii] et coordonnent les différents acteurs du système[iv].

Le soutien aux personnes âgées dépendantes est universel, c’est-à-dire qu’il est attribué selon les besoins, sans tenir compte des moyens du bénéficiaire. Ce dernier est pris en charge à partir du moment où il souffre de limitations fonctionnelles, cognitives ou sociales[v]. Depuis une vingtaine d’années, le rôle de la famille et des acteurs privés s’accroît, même s’il s’agit d’un phénomène marginal en comparaison avec d’autres pays.

Le système suédois est financé par la solidarité publique. En 2007, le coût global était assuré à 80 % par les impôts locaux, à 16 % par des subventions de l’État et à 3,7 % par les usagers^[vi]. Il repose sur une offre publique de services gérés par les communes, avec possibilité de sous-traitance[vii] par des prestataires privés, qui répondent aux mêmes normes de qualité que les services publics. Le gouvernement fixe une contribution maximale que le prestataire de services peut demander à la personne aidée. Elle s’élevait en 2010 à 6,8 % du revenu net, indépendamment du patrimoine, ou bien à un forfait mensuel de 173 € pour les soins personnels 180 € pour les coûts d’hébergement.

En 2008, la Suède comptait 17,5 % de personnes âgées de plus de 65 ans, le deuxième taux le plus élevé de l’Union européenne après l’Allemagne[viii]. Entre 2020 et 2030, la proportion de personnes âgées de plus de 80 ans, actuellement la plus élevée en Europe, devrait croître avec 240 000 personnes supplémentaires[ix].

Services d’aide à domicile et aidants familiaux

Contrairement à la politique favorisant la prise en charge en établissement, appliquée jusqu’à la fin des années 1990, la priorité est aujourd’hui donnée au maintien à domicile. De nombreux services sont disponibles, allant de l’aide ménagère aux soins infirmiers, en passant par l’aménagement du logement.

Les deux tiers de l’aide aux personnes âgées proviennent actuellement des proches, soit approximativement 650 000 aidants familiaux, soutenus par des programmes municipaux (formation, compensation financière, groupes de discussion, etc.).

Les innovations suédoises

Parmi les pays de l’Union Européenne, la Suède fait figure de précurseur en termes d’innovation dans le domaine de la dépendance[x]^. Parmi les programmes mis en place ces quinze dernières années, figurent :

• Une prise en charge dans un cadre semi-institutionnel dans des structures appelées « résidences de sécurité », assurant une transition entre le maintien à domicile et la prise en charge en établissement. Le gouvernement suédois prévoyait d’y investir entre 2009 et 2012 les mêmes montants que dans les soins en institution.
• Une prise en charge à court terme avec des activités de jour, comprenant traitement et rééducation des personnes âgées. Cette aide permet d’assurer un répit pour l’entourage, d’alterner les soins, et de maintenir une vie sociale active, tout en changeant l’environnement quotidien.
• L’utilisation des nouvelles technologies, avec le développement d’un dossier patient informatisé au niveau national et d’ordonnances électroniques. Les nouvelles technologies sont également mises à disposition pour augmenter la sécurité et promouvoir l’autonomie des personnes âgées.
• Des visites préventives à domicile, initiées en 2000 pour informer les personnes âgées des services offerts et donner des conseils au quotidien.
• La création de 15 centres départementaux de recherche et de développement sur les personnes âgées (centres FoU) depuis 1999. Leur objectif commun est de mobiliser le personnel des communes et des conseils généraux et d’engager une coopération avec les groupes de proches et les associations.

Enjeux et perspectives

Avec un système actuellement assez équilibré, la Suède fait face principalement à un enjeu financier : comment maintenir ce système en place avec le vieillissement de la population qui s’accélère ? Un transfert graduel des coûts vers l’utilisateur est envisagé, avec un financement direct des services par les bénéficiaires, allant de pair avec la libéralisation progressive du marché des soins des personnes âgées. Pour garantir la prise en charge des personnes dépendantes en termes de protection sociale, l’impôt prélevé par les communes devrait être augmenté pour passer à 33 % d’ici 2035, afin de couvrir un manque estimé à environ 20 milliards d’euros[xi]. 

Les autres axes qui mériteront l’attention des autorités dans les années à venir sont le maintien de la qualité des soins et des services d’aide, et l’harmonisation progressive des inégalités territoriales, relativement marquées dans ce système décentralisé.

La force du système suédois réside principalement dans l’anticipation dont l’Etat a su faire preuve pour faire face, de façon structurée et surtout financée, au vieillissement de la population. Depuis les années 1970, la grande qualité de services est effectivement financée par l’impôt (national et local), qui autorise ainsi le développement des soins de proximité.

Le niveau de protection sociale et les services à domicile pour les personnes âgées sont presque inégalés dans le reste de l’Union européenne. La marge de sécurité temporelle que la Suède a su se donner, alors que le vieillissement de la population ne faisait que commencer en Europe, a permis au pays d’équilibrer le système de prise en charge, et d’innover en matière de solutions face à la dépendance des personnes âgées.

Cependant, afin de préserver cette avance et de consolider les innovations en la matière,  le défi financier reste entier, comme partout en Europe, devant une population vieillissante exponentielle aux  besoins de soins croissants, et en l’absence de garantie de financement par les plus jeunes.

Consultez les articles sur les autres pays de notre tour d’Europe de la prise en charge de la dépendance :

• Les Pays-Bas
• L’Italie
• L’Espagne
• L’Angleterre
• L’Allemagne
• Le Danemark

SOURCES : Analyse comparée de la Fondation Robert Schuman « La prise en charge de la dépendance dans l’Union européenne » Février 2011 ; Rapport du Centre d’analyse stratégique « Les défis de l’accompagnement du grand âge » Juin 2011 ; Annexe IV « Comparaisons internationales » du Groupe de travail « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées » du Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale, Juin 2011 ; Institut de recherche et documentation en économie de la santé « Le financement de la dépendance des personnes âgées en France », juillet 2011.

Toute aide sociale confondue, le nombre de bénéficiaires des différentes aides sociales départementales s’élève ainsi, à la fin de 2010, à 3,392 millions de personnes, contre 3,263 millions un an plus tôt (et 2,844 millions à la fin de 2006, soit une progression de 19% en cinq ans).

L’aide sociale aux personnes âgées (APA)

Elle connait une croissance modérée. Ses effectifs progressent de 2% en 2010, pour atteindre 1,331 million de personnes à la fin de l’année. Avec une hausse de 2% l’an dernier, la montée en charge de l’allocation personnalisée d’autonomie (687.443 bénéficiaires au 31 décembre 2010) semble désormais achevée. La progression 2010 est la même pour les aides aux personnes âgées en établissement (581.138 bénéficiaires, dont 460.318 APA en établissement). Sur le moyen terme, l’effet de la montée en charge de l’APA se ressent en revanche très nettement, avec une progression du nombre de bénéficiaires de 16% entre 2006 et 2010, dont +19% pour l’APA à domicile et +13% pour l’APA en établissement.

Forte croissance du côté du handicap et de l’insertion (PCH)

Si la hausse du nombre de bénéficiaires de l’APA était la grande préoccupation des départements au début des années 2000 - la prestation est entrée en vigueur le 1er janvier 2002 -, c’est aujourd’hui la progression de l’aide sociale aux personnes handicapées qui retient leur attention, même si les effectifs sont sensiblement moindres que ceux des personnes âgées (331.913 bénéficiaires au 31 décembre 2010). Le nombre de bénéficiaires de l’aide sociale aux personnes handicapées a en effet progressé de 7% en 2010 et de 39% depuis 2006. La prestation de compensation du handicap (PCH) à domicile, entrée en vigueur le 1er janvier 2006, a encore vu ses effectifs progresser de 24% en 2010, pour atteindre 112.990 bénéficiaires, auxquels s’ajoutent 11.072 bénéficiaires en établissement (+44% en 2010). Dans le même temps, l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) - que la PCH devait progressivement remplacer - a décru beaucoup plus lentement : -10% en 2010 et -39% depuis 2006.

Source : Jean-Noël Escudié / PCA. Localtis Info. Publié le 13/02/2012.

Anne-Laure Angoulvent - Vitalliance

Les Pays-Bas, au même titre que le reste de l’Europe, sont confrontés au vieillissement de la population et aux problématiques soulevées par la prise en charge de la dépendance.Avec des données démographiques comparables à celles de la France en termes de ratio entre les personnes dépendantes et les personnes actives, les Pays-Bas ont cependant une approche radicalement différente de celle de la France, notamment par le biais d’une assurance obligatoire pour les soins de longue durée. Le système de prise en charge de la dépendance est réputé l’un des meilleurs d’Europe, avec celui de l’Allemagne et du Danemark.

Dispositif public de prise en charge de la dépendance

Aux Pays-Bas, l’État est responsable de la prise en charge des personnes âgées. Le dispositif repose depuis 2007 sur une assurance publique obligatoire^[1] pour les dépenses exceptionnelles de soins (aWbZ : algemene Wet bijzondere Ziektekosten) et sur une prise en charge sociale assurée par les communes (loi Wmo : Wet maatschappelijke ondersteuning). Ce dispositif universel s’adresse à toutes les personnes qui ont besoin de soins de longue durée à domicile ou en institution, sans critère d’âge.

Depuis 1968, l’aWbZ constitue une branche de l’assurance maladie, financée majoritairement par les cotisations sociales. Pour limiter les dépenses à partir de 2007, elle est recentrée sur les pathologies lourdes, et le dispositif est réformé avec la loi sur l’accompagnement social (Wmo) qui transfère aux communes la responsabilité des prestations à caractère non médical. Leur financement repose sur un budget accordé aux communes par l’État en fonction des caractéristiques de leur population.

La participation financière de l’usager est définie par la commune et plafonnée pour qu’il reste au moins 276,41 € par mois à une personne seule et 430 € à un couple. En 2007, l’ensemble des dépenses pour les personnes âgées dépendantes (au titre de l’aWbZ) s’élève à 11 milliards d’euros, soit 2,5 % du PIB^[2].

Services d’aide à domicile et aidants familiaux

Depuis les années 1960, la priorité est donnée à une prise en charge professionnelle à domicile des personnes en perte d’autonomie. Les services mis à la disposition des personnes âgées visent surtout au maintien à domicile et à la participation à la vie sociale^[3] : assistance à domicile, portage de repas, organisation des activités sociales, transport…

Les aidants familiaux jouent toutefois un rôle non négligeable. En 2008, on estime que près de 1,7 million de personnes ont apporté une aide à des proches^[4].

En plus de l’aménagement du domicile, de multiples alternatives d’hébergement se sont développées ces dernières années, comme des logements au sein d’infrastructures conçues pour la perte d’autonomie.

Enjeux et perspectives

En 2008, les dépenses publiques de prise en charge de la dépendance aux Pays-Bas s’élevaient à 3,4 % du PIB. Ce budget est beaucoup plus élevé que celui de la France avec seulement 1,4% du PIB. Mais cette différence ne s’explique pas seulement par la nature du système, comme nous l’avons vu pour d’autres pays européens. Elle repose sur l’économie entière du pays, notamment sur la richesse et l’endettement, facteurs décisifs dans la prise en charge financière du système de soins.

La proportion des personnes âgées de 80 ans et plus aux Pays-Bas pourrait atteindre près de 10 % de la population en 2050, soit environ 1,7 million de personnes, le triple du nombre actuel^[5]. En 2010, le taux de dépendance vieillesse^[6] aux Pays-Bas, ainsi que l’estimation de son évolution (40% en 2030 et 47,18 % en 2060) sont comparables avec la France^[7].

Malgré la solidité du système de prise en charge de la dépendance, les Pays-Bas sont ainsi confrontés à deux exigences : assurer la pérennité financière du dispositif et améliorer la qualité de la prise en charge. Le système fait ainsi l’objet de nombreux projets de réformes. Les critiques portent majoritairement sur l’augmentation des dépenses, le manque d’incitation à l’efficacité et l’insuffisance des effectifs dans le secteur de la santé.

En 2010 a été publié un rapport^[8] qui portait sur l’avenir du système néerlandais de soins de longue durée. Quatre scénarios sont envisagés :

·      Maintien de la structure actuelle et réduction des prestations, en augmentant les paiements des usagers et prenant leur capital en compte.

·      Transfert de responsabilité vers les communes qui seraient amenées à gérer une grande partie de l’aWbZ, en plus de la Wmo.

·      Transfert des responsabilités vers le patient qui pourrait recevoir jusqu’à 80 % du montant des soins pour acheter des services.

·       Transfert des responsabilités vers les assureurs de santé privés.

Contrairement à la France, les Pays-Bas établissent une distinction nette entre les soins et les autres prestations dont les personnes en perte d’autonomie ont besoin, les premiers relevant du système de santé et les secondes étant fournies par les collectivités locales.

Le dispositif de prise en charge peut être qualifié d’universel au sens où il couvre l’ensemble des individus, sans critères d’âge ou de revenus, et où le système repose sur une logique assurantielle, qui met chacun à contribution bien en amont de l’apparition d’un problème de dépendance.

Les Pays-Bas ont anticipé le vieillissement de la population, depuis les années 1960-1970, en mettant en place une assurance obligatoire pour tous et en réfléchissant en termes de stratégie d’insertion sociale et d’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées dépendantes.

Une longueur d’avance qui fait, aujourd’hui, toute la différence avec la France dans le dispositif de prise en charge de la dépendance. Là où le gouvernement français cherche encore des solutions de financement pour pérenniser un système fragile, les Pays-Bas entrent déjà dans une phase d’amélioration d’un système équilibré. En effet, le débat se porte ainsi aujourd’hui sur d’autres problématiques, comme le rôle des assureurs privés dans un système dominé par l’assurance publique.

Cette anticipation de la participation de chacun à sa future prise en charge, par un système d’assurance obligatoire, fait partie intégrante du système de santé.

L’exemple des Pays-Bas renforce le fait que, dans la situation économique et démographique actuelle, la France ne peut faire l’économie de la participation financière des personnes actives à la prise en charge de la dépendance, puisque ces personnes deviendront la population dépendante de demain.

Consultez les articles sur les autres pays de notre tour d’Europe de la prise en charge de la dépendance :

• L’Italie
• L’Espagne
• L’Angleterre
• L’Allemagne
• Le Danemark

SOURCES : Analyse comparée de la Fondation Robert Schuman « La prise en charge de la dépendance dans l’Union européenne » Février 2011 ; Rapport du Centre d’analyse stratégique « Les défis de l’accompagnement du grand âge » Juin 2011 ; Annexe IV « Comparaisons internationales » du Groupe de travail « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées » du Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale, Juin 2011 ; Institut de recherche et documentation en économie de la santé « Le financement de la dépendance des personnes âgées en France », juillet 2011.

Le premier rapport sur l’activité des MDPH a été rendu public par la CNSA fin décembre 2011. Il est consultable ici :  

Jean-Noël Escudier en livre une première synthèse, ci-dessous : 

La CNSA publie un bilan des maisons départementales de personnes handicapées. Leur rapide montée en charge est impressionnante. Leurs effectifs ont triplé en cinq ans. La qualité de l’accueil, de l’instruction des demandes et des évaluations s’est nettement améliorée.

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) publie un dossier technique intitulé “MDPH : 5 ans déjà ! - Synthèse des rapports d’activité 2010 des maisons départementales de personnes handicapées” (MDPH). Ce document constitue un bilan à la fois quantitatif et qualitatif de ces institutions, créées par la loi Handicap du 11 février 2005 et devenues le pivot de l’orientation et de la prise en charge.

“Une montée en charge qui étonne”

La première partie du document est orientée sur l’approche quantitative et aborde “la rationalisation des procédures pour faire face à l’augmentation des demandes”. Elle montre notamment une hausse continue des demandes, “qui étonne, cinq années après la mise en oeuvre de la réforme”. La CNSA reconnaît d’ailleurs que “la notion de ‘handicap social’, si elle doit être bannie du vocabulaire, n’en est pas moins une réalité qualifiant les risques psychosociaux rencontrés par certaines personnes qui s’adressent à la MDPH, souvent orientées vers elle par les services sociaux, ou par leur médecin, ces professionnels se trouvant démunis de réponses de droit commun”. Entre 2009 et 2010, le nombre de demandes a ainsi continué d’augmenter de 15,2% (sur un échantillon de 70 départements), avec un taux moyen de demandes qui va de 30 à 76 pour 1.000 habitants selon les MDPH.

Face à cette demande toujours très soutenue, le délai moyen de traitement est de 4,7 mois pour les demandes concernant les adultes et de 3 mois pour celles concernant les enfants. Il convient de relever qu’en 2010, ces délais moyens de traitement ont diminué dans la moitié des MDPH. Ils varient toutefois selon le type de demande, les plus élevés concernant la prestation de compensation du handicap (PCH) servie par les départements : environ 6,5 mois pour les adultes et 6 mois pour les enfants.

Les dépenses de fonctionnement des MDPH ont atteint 296,2 millions d’euros en 2010, en hausse de 8% par rapport à l’année précédente. Les trois principaux contributeurs à ces budgets sont les départements (39% du total), l’Etat (35%) et la CNSA (21%). Ces chiffres correspondent à une dépense moyenne de 5,62 euros par habitant de moins de 60 ans (4,8 euros en 2008 et 5,2 en 2009), avec toutefois des écarts selon les départements allant de 3,5 à 15,9 euros.

Enfin, les MDPH employaient en 2010 près de 6.000 personnes (5.023 équivalents temps plein), soit un triplement des effectifs en cinq ans, “alors que le nombre d’agents qui faisaient fonctionner les anciennes commissions ne dépassait pas 1.600 à la fin 2005”. Les départements sont, de loin, les principaux employeurs avec 2.492 agents, contre 1.402 salariés employés directement par les MDPH (contractuels) et 1.025 mis à disposition par l’Etat.

Cette première partie de l’étude de la CNSA s’attarde également sur l’évolution des systèmes d’information des MDPH, avec en particulier la mise en place du SipaPH (système d’information partagé pour l’autonomie des personnes handicapées). Elle aborde aussi le développement de la fonction d’information et de communication ou encore la mise en place et l’impact des partenariats, notamment en matière d’insertion professionnelle.

Des services qui s’améliorent

La seconde partie de l’étude, davantage orientée sur la dimension qualitative, est consacrée à “la volonté d’offrir un service personnalisé de qualité”. Elle traite - toujours à partir de l’analyse des rapports d’activité 2010 - de différents thèmes qui sont au coeur de la mission des MDPH. En matière d’accueil, la CNSA relève notamment l’amélioration de la qualité des locaux et l’installation des MDPH dans un rôle fédérateur reconnu au niveau local. La CNSA estime d’ailleurs que ces dernières pourraient, “dans cette fonction, suppléer utilement les ‘comités départementaux consultatifs des personnes handicapées’, organismes totalement absents des rapports annuels”.

Cette amélioration qualitative semble valoir aussi pour les équipes pluridisciplinaires qui instruisent les demandes. Le rapport relève ainsi la volonté d’améliorer l’organisation des évaluations et de renforcer leur qualité. La CNSA constate toutefois que le nombre de plans personnalisés de compensation (PPC) élaborés par les équipes pluridisciplinaires demeure faible, “puisqu’ils n’existent, en moyenne, que pour un tiers des personnes ayant fait une demande à la MDPH”. Il faudrait toutefois rapprocher ce chiffre du nombre de demandes justifiant réellement l’élaboration d’un PPC. De même, en matière de contact direct avec les demandeurs (à la MDPH ou au domicile du demandeur), la CNSA estime que l‘“on peut toutefois regretter que ces pratiques, qui ressortent pourtant de l’esprit de la loi, restent encore très minoritaires, puisque moins d’une personne sur cinq serait physiquement rencontrée”. 

Dans le secteur des enfants handicapés, la montée en charge de la scolarisation ordinaire - l’une des réussites de la loi de 2005 - se traduit par une hausse des demandes adressées aux MDPH, en particulier sur les attributions d’auxiliaires de vie scolaire. Cette montée en charge est d’autant plus difficile à gérer que les demandes concernant la scolarisation des enfants connaissent une forte saisonnalité, calquée sur les rythmes scolaires. 

Sur l’insertion professionnelle, le principal élément qui se dégage des rapports d’activité 2010 réside dans l’impact de la réforme de l’AAH (allocation aux adultes handicapés), qui s’est traduite par une augmentation “très importante” des demandes touchant à l’insertion professionnelle. Les évaluations en la matière souffrent d’une certaine dispersion des outils utilisés par les MDPH, depuis des outils nationaux - comme le dispositif “appui projet” proposé par l’Agefiph - jusqu’aux dispositifs locaux propres à un seul département. Enfin, le rapport relève la montée en charge des activités touchant à la conciliation, à la médiation et aux recours gracieux et contentieux.

Source : Jean-Noël Escudié / PCA. Localtis info. 23 janvier 2012.

En Italie, comme majoritairement dans le Sud de l’Europe, la prise en charge de la dépendance repose sur les familles. Ce système commence à soulever certaines problématiques, notamment en raison de la hausse du taux d’emploi féminin. En Italie, les solutions sont pragmatiques à défaut d’être globales, et les intervenants nombreux, ce qui rend le système complexe et non compétitif face au vieillissement global de la population.

Dispositif public de prise en charge de la dépendance

Ce dispositif est secondaire par rapport à l’aide informelle assurée dans le cadre familial. La prise en charge de la dépendance est complexe et fait intervenir divers acteurs : les prestations en espèces sont versées par l’État, tandis que les prestations en nature sont fournies par les régions et les communes. Depuis 1988, les personnes de plus de 65 ans qui éprouvent des difficultés persistantes à accomplir les actes élémentaires de la vie quotidienne peuvent bénéficier d’une mesure auparavant réservée aux handicapés : elles perçoivent de la part de la sécurité sociale l’indemnité d’accompagnement (indennitá di accompagnamento), quelles que soient les ressources des intéressés. En 2010, son montant mensuel était de 480 € et son utilisation non contrôlée.

Les prestations en nature, quant à elles, sont fournies par les régions et les communes : services sanitaires, aménagement du logement, aide à domicile, aide à la mobilité, etc.

En 2010, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 20,3% de la population et les plus de 80 ans 5,8%. Le taux de dépendance vieillesse était de 30,99% pour 2010. Il est estimé à 42,45% pour 2030 et à 59,32% pour 2060.

Services d’aide à domicile et structures d’accueil

La très grande majorité des personnes âgées dépendantes reste à domicile. En 2010, en moyenne, moins de 2 % des personnes âgées est prise en charge par une institution. Alors que le maintien à domicile est largement prédominant, le système collectif de prise en charge de la dépendance reste très peu développé. Il repose sur trois principaux piliers : une prestation monétaire, des services de soins et des services sociaux. Chacun d’entre eux relève d’un échelon territorial distinct.

L’indemnité d’accompagnement, créée à l’origine en 1980 pour les personnes handicapées, servait essentiellement à rémunérer leurs aidants informels. Cette prestation est étendue depuis 1984 aux personnes âgées qui nécessitent une aide constante. Initialement pensée pour soutenir les aidants familiaux, elle est aujourd’hui largement utilisée pour cofinancer les aidants à domicile professionnels ou informels.

De nombreuses régions et municipalités ont elles-mêmes développé des prestations monétaires, adressées aux personnes âgées ou à leur famille. Elles visent à soutenir financièrement les dépenses d’assistance dérivant de l’activité de soins. Leurs règles d’accessibilité et leurs montants sont extrêmement variés. Il en résulte une forte hétérogénéité selon les territoires.

Les services de soins et les services sociaux fonctionnent de manière cloisonnée. Les services de soins sont délivrés à titre gratuit par le système national de santé ; mais les services sociaux à domicile relèvent de la responsabilité des municipalités.

Enfin, la prise en charge en établissement est considérée comme une solution de dernier recours. Son image est ainsi connotée de façon très négative. De fait, alors que l’on observe dans de nombreux pays une tendance à une certaine progression des structures d’accueil qui se conjugue à un développement des services d’aide à domicile, cette tendance ne se retrouve pas en Italie.

Prise en charge financière de la perte d’autonomie

Le financement de l’indemnité d’accompagnement est assuré par l’impôt et celui des allocations de soins par les collectivités locales via leurs ressources générales.

Le marché de l’assurance privée est aujourd’hui très limité. Les assurances sont proposées dans le cadre de conventions collectives, elles restent cependant peu développées au niveau individuel, malgré les incitations fiscales existantes.

L’enjeu des aidants familiaux

La responsabilité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes incombe donc en premier lieu à la famille. Or l’augmentation du taux d’emploi féminin et le rallongement de la durée de cotisation légale en matière de retraite limitent la disponibilité des aidants.

Depuis une quinzaine d’années, les familles ont ainsi de plus en plus souvent recours à des travailleurs immigrés pour assurer la prise en charge au quotidien de leurs aînés. L’Italie serait ainsi passée d’un modèle de prise en charge par la famille à un modèle de prise en charge extérieure. Seul un tiers des immigrées qui assurent ce rôle dispose d’un contrat de travail. Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics développent des mesures en vue de favoriser la reconnaissance institutionnelle du travail qu’elles assurent, mais leur mise en œuvre reste limitée. Les dispositifs de soutien aux aidants familiaux demeurent dans l’ensemble restreints.

Comparaison avec le modèle français et perspectives

En 2008, les dépenses publiques de prise en charge de la dépendance en Italie s’élèvent à 1,7 % du PIB et, concernant les personnes âgées de plus de 65 ans, à 1,18 % du PIB. Ce budget est beaucoup plus élevé que celui de la France avec seulement 1,4% du PIB.

L’indemnité d’accompagnement italienne est critiquée pour son caractère forfaitaire car son montant ne tient pas compte du degré de dépendance. Le gouvernement considère que les dépenses publiques consacrées à la dépendance sont trop importantes et il envisage d’encourager les assurances privées. Le Fonds National pour la Dépendance, créé en 2007 et que l’État mettait à la disposition des régions pour leur permettre de garantir un niveau minimum d’assistance, a été supprimé pour 2011.

D’autre part, les modalités de prise en charge de la dépendance en Italie ont pour conséquence des dispositifs collectifs de prise en charge relativement peu développés, fragmentés entre différents niveaux de responsabilité, et également de très fortes disparités territoriales.

Le système italien n’a pas connu de réforme majeure et cette question ne semble pas avoir fait l’objet d’un débat public au cours des dernières années, contrairement à la France. Certains experts notent une grande inertie des politiques publiques dans ce domaine.

En 2007 a été mis en place un fonds de soutien aux personnes dépendantes qui vise à garantir un niveau minimal de prise en charge des personnes dépendantes au niveau national. Bien que les sommes allouées restent peu importantes, cela pourrait constituer un élément incitatif pour augmenter les ressources disponibles pour la prise en charge de la dépendance. À terme, cela pourrait contribuer à réduire la fragmentation institutionnelle en termes de responsabilité et de financement. Certaines régions ont également développé des dispositifs complémentaires, comme la mise en place d’un « fonds de soutien pour les non autosuffisants ». Les régions demeurent ainsi les véritables moteurs de réforme dans ce domaine.

Alors que la France a soulevé la question du financement de la dépendance depuis longtemps, l’Italie prend seulement conscience des conséquences du vieillissement de la population en termes d’aide apportée aux personnes âgées par les familles. Que ce soit pour des raisons économiques ou démographiques, le système actuel jugé insuffisant doit subir des modifications urgentes, notamment en permettant une anticipation individuelle de la prise en charge financière des personnes âgées dépendantes.

Reposant de façon majoritaire sur les familles des personnes dépendantes, il est urgent que le système italien enclenche une politique de responsabilisation individuelle forte, par le biais de systèmes d’assurance facultative ou obligatoire, ainsi qu’un investissement solide des institutions.

Consultez les articles sur les autres pays de notre tour d’Europe de la prise en charge de la dépendance :

• L’Espagne
• L’Angleterre
• L’Allemagne
• Le Danemark

SOURCES : Analyse comparée de la Fondation Robert Schuman « La prise en charge de la dépendance dans l’Union européenne » Février 2011 ; Rapport du Centre d’analyse stratégique « Les défis de l’accompagnement du grand âge » Juin 2011 ; Annexe IV « Comparaisons internationales » du Groupe de travail « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées » du Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale, Juin 2011.